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Communications Des soins à donner aux enfants nés avant terme. Click to view the English text via Google Translate. Par M. S. Tarnier. Bull. Acad. Med. (Paris) 14:944-954, 1885.

Messieurs, Tout le monde sait que les enfants nés avant terme meurent en grand nombre, et que, pour avoir quelque chance de les faire vivre, on doit les entourer de soins particuliers, en tête desquels il faut placer une température relativement élevéc et une bonne réglementation de l'alimentation. A ces soins, qui ont été très bien décrits dans un excellent mémoire publié sur ce sujet par notre collègue M. Guéniot, j'ai ajouté deux nouveaux moyens: l'emploi d'une couveuse et le gavage, qui ont été l'un et l'autre mis à profit pour les deux enfants que je présente aujourd-hui à l'Académie.

La couveuse, dont l'emploi remonte à plusieurs années, a fait ses preuves, et elle est assez connue pour que je sois dispensé de la décrire. Les enfants que j'y place y sont maintenus à une température que j'ai fait varier, suivant les sujets, de 30 à 37 degrés centigrades, et qui est d'autant plus haute que l'enfant est plus faible. Je ne suis pas encore en mesure de préciser quelle est la meilleure température; cependant je dois dire que je porte habituellement la température à 32 degrés. -- Les enfants mis dans la couveuse y restent un temps variable, depuis quelques jours seulement jusqu'à six semaines. On les en retire momentanément chaque fois qu'on veut leur donner des soins de propreté ou les allaiter. Ces soins hors de la couveuse m'avaient, au début, fait craindre des refroidissements nuisibles pour les enfants, mais je n'ai jamais rien observé de semblable.

A l'emploi de la couveuse, j'ai ajouté le gavage. Après quelques tentatives que j'avais d'abord faites de loin en loin, le gavage a été régulièrement mis en usage à la Maternité de Paris, depuis le mois d'octobre de l'année dernière, et j'en ai déjà fait bénéficier un assez grand nombre d'enfants nés avant terme.

Pour pratiquer ce gavage, je me sers d'un appareil qui est un diminutif de celui que le docteur Faucher emploie pour les adultes. L'appareil de gavage pour les enfants se compose tout simplement d'une sonde uréthrale en caoutchouc rouge (n^o 16 de la filière de Charrière). Au bout de cette sonde on ajuste une cupule en verre qu'on trouve chez tous les fabricants d'instruments de chirurgie et chez tous les herboristes, où elle est vendue comme bout de sein artificiel sous le nom de mon excellent ami le docteur Bailly. -- Avec ce petit appareil, que chacun peut improviser, rien n'est plus aisé que de gaver un enfant: Celui-ci étant placé sur les genoux de la personne qui va procéder au gavage, la tête légèrement soulevée, la sonde est mouillée, puis introduite jusqu'à la base de la langue, et l'enfant par des mouvements instinctifs de déglutition la fait pénètrer jusqu'à l'entrée de l'œsophage; on pousse alors doucement la sonde pour lui faire parcourir toute la longueur de l'œsophage, où elle chemine très facilement. Après un trajet de 15 centimètres environ, y compris la bouche et l'œsophage, l'extrémité de cette sonde arrive dans l'estomac; on verse alors le liquide alimentaire dans la cupule et bientôt celui-ci, par sa pesanteur, péntètre dans l'estomac et la cupule se vide ainsi que la sonde qui lui fait suite. Après quelques instants on retire la sonde, mais il faut le fair par un mouvement rapide car, si l'on procédait lentement, le liquide alimentaire suivrait la sonde et serait rejeté par régurgitation.

Quel aliment doit-on choisir pour le gavage des enfants? J'ai essayé le lait d'ânesse pur ou coupé soit avec de l'eau sucrée, soit avec du bouillon de viande de boucherie; j'ai obtenu ainsi quelque succès, mais je crois, cela ne vous étonnera pas, que la lait de femme est encore préférable, et la nourrice en pressant son sein peut faire couler directement son lait dans la cupule de verre.

Combien de fois faut-il gaver l'enfant en vingt-quatre heures? Quelle quantité de lait faut-il faire pénétrer dans l'estomac à chaque gavage? Malheureusement il m'est impossible de reépondre à ces questions d'une façon précise, car le nombre des repas et la quantité de lait ingéré doivent varier avec l'âge et les forces de l'enfant, aussi bien au début que pendant le cours de l'allaitement par le gavage. Je dirai dans quelques instants comment ces questions ont été cliniquement résolues pour les deux enfants que vous avez sous les yeux. Mais si j'avais à établir une règle générale, je la formulerais ainsi: Les repas seront d'autant plus nombreux et la quantité de lait ingéré à chaque gavage sera d'autant plus petite que l'enfant sera plus jeune et plus faible. -- Huit grammes de lait suffisent pour un gavage lorsque l'enfant est très petit et qu'il est né loin du terme de la grossesse. [1]

Avec des gavages trop copieux, il se produit un phénomène très curieux: l'enfant augmente rapidement de volume et de poids, mais cette augmentation est due à un œdème considérable de tout le corps de l'enfant. Comme cet œdème disparaît rapidement avec une alimentation plus modérée, je crois qu'on pent l'expliquer par une hypernutrition. Mais si, au lieu de diminuer la quantité du liquide alimentaire, on la maintenait, et surtout si on l'augmentait, on ne tarderait pas à observer des indigestions, et les enfants succomberaient avec de la gastrite et de l'entérite. Là est le danger le plus grand. Pour réussir, il faut que le lait soit ingéré en petite quantité à chaque repas, sauf à multiplier les repas.

L'enfant que j'ai l'honneur de vous présenter est une jumelle née le 8 juin dernier. Elle est restée dans la couveuse du 8 juin au 20 juillet, c'est-à-dire pendant six semaines.

Voici comment son alimentation a été conduite: Du 8 au 12 juin, elle a été gavée toutes les heures avec 8 grammes de lait de femme par gavage. -- Du 12 juin au 5 juillet, elle a été gavée toutes les trois heures avec 16 grammes de lait de femme par gavage. Dans l'intervalle de deux gavages, la nourrice lui faisait couler du lait dans la bouch; mais on sait combien il est difficile d'apprécier la quantité de lait ingére dans ces conditions, car les enfants avalent mal et crachent une partie du lait qu'on leur fait couler dans la bouche. Il en est à peu près de même quand on veut faire ingérer le lait au moyen d'une petite cuiller. -- A partir du 5 juillet, l'enfant a tété et n'a plus été gavé.

Le poids initial de cet enfant était de 1020 grammes, mais il diminua jusqu'au 29 juin, où il n'était que de 850 grammes; à partir de ce moment, il remonta progressivement, et l'enfant pèse aujourd-hui 955 grammes. Ces différents poids sont indiqués jour par jour sur le tracé graphique que je mets sous vos yeux.

Vous me demanderez de combien la mère de cette jumelle était enceinte quand elle est accouchée. A ce sujet, je ne sais rien de précis et je ne puis rien affirmer, car les questions de ce genre sont toujours très difficiles à résoudre, et, quelle que soit la solution adoptée, on peut toujours y opposer quelque doute. Tout ce que je peux dire, c'est que la femme a répété à plusieurs reprises qu'elle était à peine enceinte de six mois. Mais c'est là une simple assertion. Toujours est-il que l'enfant ne pesait que 1020 grammes, que sa peau était rouge, à moitié transparente, que ses tissus avaient une consistance gélatineuse. Tous ses caractères concordent et me font penser que cette enfant avait environ six mois quand elle est née. Mais, je le répète, sur ce point je ne peux rien affirmer de précis.

L'autre jumelle de cette femme a été placée dans la couveuse, où elle est restée jusqu'à sa mort. Elle a été nourrie exactement comme sa sœur, dont je viens de tracer Phistoire. A sa naissance, le 8 juin, elle pesait 1105 grammes, c'est-à-dire 85 grammes de plus que sa sœur; puis son poids est tombé à 1015 grammes, et cette julle a succombé le 3 juillet, après avoir vécu vingt-cinq jours. A son autopsie, on n'a trouvé aucune lésion appréciable. Il m'est impossible de dire pourquoi cette jumelle a succombé, tandis que l'autre, la plus petite, a survécu.

Le second enfant que je vous présente est né à Paris, en ville, chez ses parents, qui l'ont gardé pendant trois jours en lui faisant boire un peu d'eau sucrée. Au bout de ce temp, le médicin de la famille ayant déclaré que cet enfant ne s'élèverait pas si on ne le plaçait pas dans une couveuse, il fut apporté à la Maternité, où il entra le 23 mai de cette année. Il fut placé dans la couveuse, où il resta jusqu'au 5 juillet, c'est-à-dire pendant quarante-deux jours.

Du 23 mai au 12 juin, il fit un repas toutes les heures: à toutes les heures impaires, il était gavé avec 8 grammes de lait de femme; à toutes les heures pairs, une nourrice loui faisait couler du lait dans la bouche. A partir du 12 juin, il commença à téter, mais pendant deux jours encore on continua à le gaver quatre fois par vingt-quatre heures. Je dois dire pourquoi le gavage a été continué, alors que l'enfant pouvait téter: c'est que la succion du mamelon fatigue certains enfants, et que les tétées seraient bientôt insuffisantes; que ces enfants finiraient par s'engourdir et mourir de faim, si on n'avait pas la précaution d'entretenir et de raviver leurs forces au moyen du gavage pratiqué de temps en temps. -- A partir du 14 juin, l'enfant dont il est question ici a pu téter d'une manière satisfaisante, sans avoir besoin d'ètre gavé.

Au moment de son entrée à la Maternité, trois jours après sa naissance, cet enfant pesait 1100 grammes. Son poids descendit à 1000 grammes, puis il remonta progressivement; il est aujourd'hui de 1500 grammes.

Les parents de cet enfant affirment qu'au moment de sa naissance il ne pouvait pas avoid plus de six mois et une semains de vie intra-utérine. Le poids de l'enfant et son apparence me font penser que cette appréciation est probablement exacte.

Je suis convaincu que les deux enfants que vous voyez doivent la vie à la couveuse et au gavage, et je pense qu'avec ces deux moyenson parviendra à sauver bon nombre d'enfants qui, sans eux, auraient succombé. Mais au bout de combien de temps de vie intra-utérine un enfant né avant terme peut-il avoir quelques chances d'être élevé? La loi française admet qu'un fœtus est viable à partir de la fin du sixième mois de la vie intra-utérine (180 jours). Les accoucheurs au contraire professaient il y a peu le temps encore, je pourrais même dire hier, que si les fœtus de six mois sont légalement viables, il est à peu près impossible, en pratique, d'élever les enfants qui naissant dans le cours du septième mois. Aujourd'hui, grâce à la couveuse et au gavage, le terme de la viabilité admise par les accoucheurs sera plus bas qu'autrefois, car j'ai pu faire vivre quelques enfants qui n'aivaient très vraisemblablement que six mois et quelques jours de vie intra-utérine. Pourra-t-on, à l'aide de ces moyens, élever des enfants n'ayant que six mois de vie intra-utérine *180 jours), ainsi que l'admet la loi française? Je suis très disposé à le croire. Pourra-t-on même, dans quelques cas exceptionnels, réussir à élever des enfants nés avant le cent quatre-vingtième jour? Je ne veux pas déscespérer d'y arriver.

M. Blot: Je suis heureux de constater que M. Tarnier paraît se ranger à l'opinion qu'il avait jadis combattue contre un grand nombre de nous, à savoir que le précision, lorsqu'il s'agit de fixer pour les enfants un mode d'administration du lait ou du mélange de lait nécessaire à leur alimentation, n'est pas plus possible que lorsqu'il s'agit d'établir l'âge exact de la vie utérine d'un nouveau-né.

Je rappellerai, à ce dernier point de vue, que le poids de l'enfant ne saurait fournir un moyen suffisant pour fixer cet âge. C'est ainsi que j'ai rapporté le cas d'un enfant incontestablement né à terme, qui ne pesait que 1300 grammes; et ce faible poids résultait de ce que l'utérus, d'ailleurs bien développé, était parsemé de foyers hémorrhagiques qui diminuaient son volume d'autant.

Quant à la couveuse, qui donne incontestablement de bons résultats, je lui reprocherai de n'ètre applicable qu'à l'hôpital, et de ne pouvoir jamais passer dans la pratique.

M. Tarnier: Je vous demande pardon, elle y est passée, et pas par mes mains.

M. Blot: Il y a d'ailleurs quelque chose de bien plus simple que la couveuse, qu l'on recontre partout et qui remplit le même but, c'est l'ouate dont on entoure l'enfant.

De même pour le gavage, vous pourrez peut-être le faire à l'hôpital, mais je doute fort qu'il soit applicable en ville.

M. Féréol: J'ai donné mes soins, il y a cinq ans et demi, à un enfant qui n'avait incontestablement pas plus de six mois et demi; il avait cet aspect gélatineux, rouge, les membres grêles que nous montrait tout à l'heure M. Tarnier. Il a été entouré d'ouate et d'eau chaude et surtout il a été merveilleusement soigné par ses deux grand'mères qui, se relayant tour à tour, lui donnaient d'heure en heure une cuillerée à café de lait de nourrice.

M. Tarnier: Je n'ai jamais eu l'intention de prétendre que l'on n'ait point obtenu de brilliants résultats avant la couveuse et le gavage; j'ai seulement voulu dire que les succès étaient alors extrêmement rares, tandis qu'aujourd'hui, en ajoutant aux soins d'autrefois les moyens que je viens d'indiquer, on réusira mieux et beaucoup plus souvent.

M. Blot a tenu à rappeler que j'ai déclaré autrefois qu'il fallait déterminer avec précision le mode d'alimentation des enfants nouveau-nés; mais il me croit revenu aujourd'hui à une autre opinion et je penserais que les règles de cette alimentation doivent rester indécises; mais il est dans l'erreur. La vérité est que j'ai fait, il y a longtemps, appel à la Commission d'hygiène de l'enfance, à l'Académie, au corps médical entier pour que chacun s'efforce de trouver les règles précises auxquelles l'alimentation artificielle des enfants devait être soumise. Je croupis dans l'ignorance à ce sujet...

M. Blot: Nous y croupissons tous, et il en sera toujours ainsi.

M. Tarnier: Je cherche encore la meilleur mode de coupage du lait et, puisque l'Académie n'a pas voulu se charger de cette recherche, j'espère arriver un jour à déblayer le terrain sur cette question difficile.

Quant à l'emploi du coton, n'en déplaise à M. Blot, je ne crois pas que jamais il puisse remplacer la couveuse. Mettez-en une montagne, si vous voulez, autour de l'enfant; celui-ci n'en respirera pas moins l'air extérieur; tandis que dans la couveuse, l'air pénétrant dans ses poumons aura une température chaude et bienfaisante.

Voici d'ailleurs une preuve de l'efficacité de la couveuse: Tous les accoucheurs ont vu bon nombre d'enfants pris de sclérème mourir promptement, malgré tous les soins prodigués; M. Depaul [2] a dit que sur vingt enfants pris du sclérème il en mourait seize. Or il suffit de placer ces enfants dans la couveuse pour qu'en vingt-quatre heures la résurrection soit complète; j'ai été un grand nombre de fois témoin de ce fait à la Maternité. Obtenez, si vous le pouvez, de tels résultats avec du coton.

M. Blot: Certainement, avec du coton et le massage.

M. le Président: M. Tarnier a vu avec quelle attention l'Académie a écouté sa communication; c'est qu'en effet, indépendamment de son intérêt scientifique, elle a le mérite de l'opportunité; à un moment où l'accroissement de la population subit, en France, un ralentissement inquiétant, il n'est pas indifférent d'apprendre de la bouche de M. Tarnier que, grâce à l'emploi de sa couveuse et du mode d'alimentation qu'il appelle le gavage, on peut sauver sept ou huit fois plus d'enfants nés avant terme qu'on ne le faisant avant; quand on est pauvre, il n'y a pas de petites économies.

Footnotes

[1] Avec l'appareil que j'ai décrit plus haut, quand on pince la sonde entre deux doigts, afin d'empêcher l'écoulement du lait, et qu'on fait tomber ce liquide dans la cupule, celle-ci contient environ 8 grammes de lait lorsqu'elle est remplie jusqu'au point où elle s'évase brusquement.

[2] Depaul, Dictionnaire encyclopédique, art. Nouveau-né, p. 675 à 690.